¿Por qué dos personas con depresión pueden recibir antidepresivos diferentes?
Elegir un antidepresivo no depende únicamente del nombre del diagnóstico. Depende, sobre todo, de la persona que tenemos enfrente.
Una de las preguntas que con frecuencia aparecen durante una primera consulta de psiquiatría es:
"Doctora, ¿entonces me tengo que tomar un medicamento?"
Y la respuesta no es tan simple como sí o no.
Cuando hablamos del tratamiento de la depresión, la ansiedad o de otras condiciones de salud mental, hablamos de un tratamiento integral y multimodal. El medicamento puede hacer parte del manejo, pero no necesariamente es el punto de partida ni es la única intervención.
Antes de llegar a una fórmula hay varias preguntas que debemos responder.
Primero necesitamos entender qué está ocurriendo
Parte de la consulta consiste en un proceso de psicoeducación: explicarle al paciente qué pueden significar sus síntomas, cuáles podrían estar relacionados con una condición de salud mental y cuáles requieren explorar otras causas.
Y aquí hay algo que a veces olvidamos: el psiquiatra es médico. Por eso una valoración psiquiátrica también implica pensar en la salud física.
Alteraciones en la función tiroidea o deficiencias nutricionales, entre otras condiciones médicas, pueden producir síntomas como cansancio, alteraciones del sueño o disminución de la energía. También pueden coexistir con una depresión y contribuir a que algunos síntomas persistan.
Dependiendo de lo que encontremos durante la evaluación, puede ser necesario solicitar estudios complementarios o incluso trabajar junto con otras especialidades.
No todo síntoma emocional tiene una causa exclusivamente psiquiátrica, y no todo síntoma físico está separado de nuestra salud mental.
¿Psicoterapia, medicamento o ambos?
El siguiente paso es establecer qué tipo de tratamiento necesita esa persona.
Hay pacientes cuyos síntomas pueden abordarse inicialmente mediante psicoterapia. En otros casos, la intensidad de los síntomas, su impacto sobre la funcionalidad o determinadas características clínicas hacen necesario considerar un tratamiento farmacológico.
Una persona que no está durmiendo, ha dejado de comer, está perdiendo peso y tiene dificultades importantes para cumplir con sus actividades cotidianas probablemente necesita una estrategia diferente a la de alguien con síntomas leves y que conserva buena parte de su funcionamiento.
También importan las preferencias del paciente. Hay personas que desean iniciar un proceso psicoterapéutico y otras que, en determinado momento de su vida, sienten que no tienen la disposición o los recursos emocionales para hacerlo.
La decisión terapéutica se construye teniendo en cuenta todos estos elementos.
Y psicoterapia y farmacoterapia no son intervenciones que pertenezcan a mundos separados. La investigación mediante neuroimagen ha mostrado que ambas pueden producir cambios medibles en circuitos cerebrales relacionados con el procesamiento emocional, aunque no necesariamente mediante los mismos mecanismos.
Entonces, ¿cómo escogemos un antidepresivo?
Aquí aparece otra pregunta frecuente y hace poco un paciente me decía que le habían cambiado un medicamento por otro y que había descubierto que el nuevo era "mucho más fuerte".
Pero cuando hablamos de antidepresivos, no es tan sencillo como clasificarlos entre fuertes y suaves.
Tenemos diferentes grupos de antidepresivos, con perfiles farmacológicos, posibles beneficios y efectos adversos distintos. La elección depende de las características de cada paciente.
Pensemos en dos personas con el mismo diagnóstico de depresión.
La primera es una mujer mayor, soltera, que prácticamente no duerme, ha perdido el apetito y ha bajado considerablemente de peso.
La segunda es un hombre joven que duerme durante gran parte del día y de la noche, tiene poca energía y está recién casado. En su caso, además de tratar los síntomas depresivos, puede ser especialmente importante considerar el posible impacto del medicamento sobre su funcionamiento sexual.
Los dos pueden tener el mismo diagnóstico pero, sus necesidades no son las mismas.
Si elegimos un medicamento sin considerar esas diferencias, podemos no solo dejar de tratar adecuadamente algunos síntomas, sino producir efectos secundarios que afecten la adherencia y hagan que el paciente abandone el tratamiento.
Por eso la elección de una molécula es individual.
"Pero a mi vecina le funcionó buenísimo"
Y aquí llegamos a uno de los problemas de la automedicación con tratamientos psiquiátricos.
Que un medicamento haya sido excelente para una amiga, un familiar o un vecino no significa que sea el medicamento apropiado para ti. Incluso dos personas con el mismo código diagnóstico pueden salir de la consulta con fórmulas completamente diferentes. El diagnóstico orienta el tratamiento, pero no cuenta toda la historia.
Cuando evalúo a una persona, por supuesto que necesito establecer un diagnóstico clínico. Para ello utilizamos criterios diagnósticos estandarizados y esa información también es necesaria para la historia clínica y para orientar las opciones terapéuticas. Sin embargo, en mi práctica, la etiqueta diagnóstica nunca puede ser más importante que la persona que tengo enfrente.
Necesito saber qué está sintiendo, qué síntomas predominan, cuánto están interfiriendo con su vida, cómo duerme, cómo come, qué otras condiciones médicas tiene, qué medicamentos utiliza, qué tratamientos ha recibido anteriormente y qué aspectos de su vida debemos proteger mientras buscamos que mejore.
Por eso no formulamos únicamente para "la depresión". Tratamos a una persona que tiene depresión.
Y la fórmula no termina el tratamiento
Los antidepresivos tampoco producen su efecto terapéutico completo inmediatamente. Dependiendo del medicamento, de los síntomas evaluados y de la respuesta individual, necesitamos varias semanas para valorar adecuadamente su efecto. Por eso el seguimiento es parte del tratamiento.
Pero además hay algo que no debería quedar por fuera: no podemos pensar que todo el tratamiento ocurre dentro de una fórmula médica.
La psicoterapia, cuando está indicada, la psicoeducación, el sueño, la actividad física, la alimentación, las rutinas y otros aspectos del estilo de vida también forman parte de una estrategia integral de salud mental. No podemos esperar que un medicamento compense por sí solo todos los factores que están afectando nuestro bienestar. Y de alimentación, inflamación y salud mental hablaremos con más detalle en otro artículo, porque merece una conversación aparte.
Por ahora, me gustaría que quedara una idea:
dos personas pueden tener el mismo diagnóstico y necesitar tratamientos completamente diferentes.
Por eso no deberíamos tomar el antidepresivo de la vecina, seguir la recomendación informal de la farmacia o escoger un medicamento porque hemos leído que es "más fuerte".
Elegir un tratamiento psiquiátrico no depende únicamente del nombre de un trastorno.
Depende de la persona que tenemos enfrente.
Entender antes de temer.
Dra. Carolina Ayola
Psiquiatra clínica y psicoterapeuta
Este contenido tiene fines educativos e informativos y no sustituye una valoración médica individual.